Порядок

направления и приема пациентов

в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми

«Воркутинская психоневрологическая больница»   

Ежегодно в больницу поступает свыше 1,5 тысяч пациентов, из них 40-42% - впервые в жизни. Около 25% поступает в ГБУЗ «ВПБ» в каждом текущем году повторно. Примерно половина пациентов (около 700 чел.), поступающих с наркологическими проблемами (алкоголизм, наркомания, алкогольные психозы). С относительно лёгкими (невротическими) психическими расстройствами поступает порядка 150 чел (≈10%).

Приём пациентов в больницу по медицинским показаниям осуществляется круглосуточно.

Госпитализация в психиатрическую больницу может быть неотложная(экстренная) и плановая.

Неотложная госпитализация.

Неотложная госпитализация - это помещение больного в психиатрический стационар (добровольно или в недобровольном порядке) при наличии тяжелых психических расстройств, требующих срочного (безотлагательного) стационарного обследования и лечения. Она также называется госпитализация по экстренным показаниям. Неотложная госпитализация в ГУЗ «ОКПБ» осуществляется круглосуточно вне зависимости от места проживания больного, гражданства, наличия у него документов, и может быть применена в отношении неизвестного (неустановленного лица). Как правило, такая госпитализация реализуется врачами-бригадами «скорой медицинской помощи», но это не является обязательным. Больной может обратиться сам, быть доставлен родственниками, иногда соседями или работниками полиции.

Основания (критерии) для неотложной госпитализации представлены в статье 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (см. далее).

Медицинскими показаниями для неотложной госпитализации, как правило, являются: состояние острого психоза; суицидальное поведение, а также его высокая вероятность; психомоторное возбуждение, галлюцинации, бредовые синдромы, состояния расстроенного сознания, «синдром психического автоматизма», патологическая импульсивность, тяжелые дисфории, депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, отказ от пищи (связанный с психическим расстройством), маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих; тяжелые формы психопатоподобного поведения при психических заболеваниях с агрессией и патологией влечений. Острый алкогольный психоз (т.н. "белая горячка") - также является показанием для неотложной госпитализации.

Решение о необходимости неотложной госпитализации принимает дежурный врач-психиатр приёмного отделения больницы - в каждом случае индивидуально, при необходимости комиссионно (в рабочее и дневное время - совместно с администрацией больницы), особенно если речь идёт о госпитализации в недобровольном порядке.

Плановая госпитализация.

Плановая госпитализация - это госпитализация больных с психическими расстройствами и наркологическими заболеваниями, не требующими немедленного помещения в психиатрический стационар и экстренного лечения. В основном это лица, поступающие на обследование, на трудовую, военную и судебную экспертизы, пациенты с алкоголизмом и наркоманией (без психотических состояний и (или) признаков тяжёлой абстиненции), пациенты с расстройствами невротического уровня (поступающие в отделение «открытого типа» - психосоматическое).

Порядок направления на госпитализацию

Порядок направления на госпитализацию и приема пациентов в больницу регламентирован рядом нормативных документов.

Это, прежде всего, закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 1992 г. (статьи 28 и 29).

Также действует приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225«О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи» (приложение 1 – «Положение о психиатрической больнице»).

Поступление психически больных в ГУЗ «ОКПБ» происходит из дома, из стационаров других профилей (терапевтических, хирургических, нейрохирургических, онкологических, травматологических и других), а иногда (в силу специфики работы) и с улицы, и с вокзала, из отделений полиции, и даже с отдалённых от города мест.

Направление больных на госпитализацию.

Направление выписывается и организуется, как правило, участковыми врачами-психиатрами и врачами-наркологами города Воркуты, или же в экстренных случаях - врачами-психиатрами специализированных бригад станций "Скорой помощи".

Самообращения.

В отдельных случаях пациенты могут обращаться в приемное отделение нашей больницы самостоятельно (или в сопровождении родственников), и они по медицинским показаниям госпитализируются в ГУЗ «ОКПБ» для обследования и лечения. То есть в ряде случаев возможен приём больных и без всякого направления (по «самообращению») – но при наличии экстренных (неотложных) медицинских показаний для госпитализации.

Правила приёма.

При приёме поступающего пациента дежурный врач проверяет врачебное направление, документы, удостоверяющие его личность, другие сопроводительные документы.

Дежурным врачом проводится тщательный осмотр кожных и волосяных покровов, а так же полный медицинский осмотр и исследование психического и соматического состояния больного, собираются анамнестические сведения («история жизни и болезни»), как со слов больного, так и сопровождающих его лиц. Проводятся измерение температуры тела, контроль артериального давления, если позволяет состояние (психическое и общее – измерение роста и веса). Врач имеет право произвести пациенту исследование мочи и выдыхаемого воздуха специальными методами для определения состояния опьянения и (или) наличия (отсутствия) в организме психоактивных веществ.

Вопрос о необходимости санитарной обработки госпитализируемого решается дежурным врачом.

При отсутствии у поступающего больного документов и невозможности получения сведений о его личности, сведения о нём заносятся в книгу «Учёта неизвестных лиц» и о его поступлении в психиатрическую больницу сообщается в полицию с точным описанием его примет.

Вещи, документы, деньги, ценности, имеющиеся при больном, описываются при приёме дежурным персоналом, принимаются, хранятся и выдаются в строгом порядке.

На каждого госпитализируемого пациента в приёмном отделении больницы оформляется «Медицинская карта стационарного больного» (т.н. «История болезни») - форма № 003-у.

Вся информация, полученные результаты и другие необходимые данные заносится дежурным медицинским персоналом в «Журнал учёта приёма больных» (ф-001), а дежурным врачом-психиатром - в медицинскую карту стационарного больного (ф-003/у) – в «историю болезни».

При отсутствии у поступающих показаний для госпитализации в психиатрический стационар, дежурный врач отказывает в приёме. Каждый случай отказа с его мотивацией регистрируется в специальном журнале учёта приёма и отказов в госпитализации.

«Добровольная» и «недобровольная» госпитализация

Госпитализация пациентов в ГБУЗ «ВПБ» осуществляется в порядке, установленном Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 1992 г. (статьи 28 и 29) – либо с согласия пациента, либо в недобровольном порядке при наличии особых оснований, предусмотренных упомянутым законом (статьёй 29).

Также этот вопрос освещён в Федеральном законе Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

«Добровольная» госпитализация

Большинство пациентов (свыше 90%), госпитализируются в больницу в добровольном порядке, с их личного письменного согласия.

Согласие пациента (от 15 лет и старше) на госпитализацию оформляется в письменном виде за его личной подписью на специальном бланке «Информированного согласия на госпитализацию в психиатрический стационар (лечение, обследование, пребывание)». Это регламентировано приказом  на госпитализацию и лечение, а также недобровольной госпитализации. Такая госпитализация считается добровольной. МЗ РФ от 20.12.2012 №1177 "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"

О добровольной госпитализации Вы можете прочесть в статьях 11 и 28 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 1992 г. (с последними изменениями от ноября 2011 года).

Статья 28 («Основания для госпитализации в психиатрический стационар») гласит:

(1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

(2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.

(3) Помещение лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

(4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(4.1) Лицо, признанное в установленном законом порядкенедееспособным, помещается в психиатрический стационар по его просьбе или с его согласия. Если лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способно дать согласие, такое лицо помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя в порядке, предусмотренном статьями 32-36 настоящего Закона. Законный представитель гражданина, признанного в установленном порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на помещение его подопечного в психиатрический стационар не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи указанного согласия.

(5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра.

Примечание № 1: Если лицо, страдающее психическим расстройством, достигло 15 лет, и оно не было признано недееспособным – требуется личная подпись именно этого лица, и не допускается, чтобы за него расписывался кто-то из его родителей, близких (жена или муж) или другие граждане.

Примечание № 2: В то же время согласно Федеральному закону РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в …» (часть2 статьи 54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья»), в отношении несовершеннолетних, больных наркоманией, установлены более строгие меры, касающиеся возрастных критериев. Так, в части 2 статьи 54 указано: «Несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше шестнадцати лет и иные несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом …». Таким образом, несовершеннолетние, больные наркоманией, могут дать своё согласие на лечение только по достижению 16 лет, а до этого срока за них дают согласие на госпитализацию и стационарное лечение их родители (законные представители).

Статья 11 («Согласие на лечение») закона - пункт(4) - гласит: 

- «Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров».

Лечение лица от алкогольной зависимости или от наркомании в соответствии с законом возможно только при добровольномего обращении или с его письменного согласия (статья 28 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 1992 г.).

Недобровольная госпитализация больных алкоголизмом и наркоманией осуществляется по основаниям, предусмотренным указанной выше статьёй 29 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 1992 г. (например, в случае острого алкогольного психоза («белой горячки»), других острых психотических состояний). Факты, что человек злоупотребляет алкоголем, не работает, в пьяном виде допускает рукоприкладство, скандалы и вымогательство денег на выпивку, не являются признаками психоза и основанием для его недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Считаем, что в подобных случаях помощь и вмешательство должны осуществлять не медики, а правоохранительные органы, органы полиции.

«Недобровольная» госпитализация

О недобровольной госпитализации Вы можете прочесть в основном в статье 29, а также в статьях 30-36 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 1992 г. (с последними изменениями от ноября 2011 года).

Статья 29 («Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке») гласит:

«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Сотрудники полиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра (из статьи 30 п. 3 закона).

Если лицо, госпитализированное в недобровольном порядке, не дало своего согласия на помещение в психиатрический стационар и не поставило подпись то оно в течение 48 часов (не позднее) подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров ГБУЗ РК «ВПБ». Эта комиссия в течение тех же 48 часов принимает решение об обоснованности госпитализации.

Если госпитализация признается комиссией врачей-психиатров необоснованной, он подлежит немедленной выписке.

Если госпитализация признается обоснованной (см. критерии статьи 29 закона), то заключение комиссии врачей-психиатров направляется в Заводской районный суд г. Саратова – т.е. по месту нахождения психиатрической больницы - для решения вопроса о дальнейшем пребывании этого лица в больнице.

Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении.

Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении этого вопроса в помещении суда, то тогда заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении (в отделении ГУЗ «ОКПБ»).Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Рассмотрев заявление о необходимости госпитализации по существу, судья либо удовлетворяет, либо отклоняет его. Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания больного (пациента) в психиатрическом стационаре (в ГУЗ «ОКПБ»). Выездные судебные заседания в больнице – обычная и отработанная практика.

Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Приоритетность при госпитализации в случае одномоментного большого поступления числа пациентов.

Преимущество имеют следующие контингенты:

- пациенты, доставляемые по экстренным (неотложным) показаниям машинами (бригадами) «скорой медицинской помощи»;

- лица, находящиеся в остром психотическом состоянии, психомоторном возбуждении, с судорожными припадками на приёме;

- дети и подростки, направляемые на лечение в профильные отделения;

- престарелые граждане;

- лица, имеющие право на первоочередное обслуживание, установленное законами Российской Федерации.

Трудовая экспертиза.

Лица, направленные на стационарное обследование для уточнения диагноза, например, степени и выраженности изменений личности, частоты и характера припадков, течения болезни, прогноза могут направляться для врачебно-трудовой экспертизы, определения степени утраты трудоспособности и группы инвалидности. Направления выписывают в таких случаях участковые врачи-психиатры. Врачи-психиатры ГБУЗ РК «ВПБ» по результатам стационарного обследования устанавливают полный диагноз и по оформляют «Направление на медико-социальную экспертиз у организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» – форма №088/у-06. Следует принять во внимание, что окончательное решение об установлении группы инвалидности (или об отказе) принимает комиссия врачей-психиатров специализированных психиатрических Бюро медико-социальной экспертизы.

Военная экспертиза.

Лица, направленные на стационарное обследование для проведения военно-врачебной экспертизы (военно-психиатрического и военно-наркологического освидетельствования граждан), принимаются в психиатрический стационар (обычно в отделение психосоматическое) по направлениям врачей военно-врачебных комиссий (соответственно). Госпитализация осуществляется только в добровольном порядке. При поступлении призывнику необходимо направление медицинской комиссии военкомата (областного, межрайонного, районного) и «Личное дело призывника». Срок обследования: от 10 до 30 дней.

Судебно-психиатрическая экспертиза.

Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам производится в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Это: Уголовный Кодекс РФ, Уголовно-процессуальный Кодекс РФ, Гражданский Кодекс РФ, Гражданско-процессуальный Кодекс РФ, а также Федеральный закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

В ГБУЗ РК "ВПБ"однородная 

Постановление о её назначении выносится органами дознания, органами предварительного следствия и судами, расположенными на территории 

Судебная экспертиза в отношении живых лиц может производиться в добровольном или принудительном порядке. В случае если судебная экспертиза производится в добровольном порядке, в ГУЗ «ОКПБ» должно быть представлено письменное согласие лица подвергнуться судебной экспертизе. Если лицо, в отношении которого назначена судебная экспертиза, не достигло возраста 16 лет или признано судом недееспособным, письменное согласие на производство судебной экспертизы дается законным представителем этого лица. Круг лиц, которые могут быть направлены на судебную экспертизу в принудительном порядке, определяется процессуальным законодательством Российской Федерации.

В ГБУЗ РК «ВПБ» проводится принудительное лечение больных, которым судом было назначено «принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа». Лица, которым судом было назначено «принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа» или «принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением» не могут быть приняты согласно закону.

Принудительное лечение лиц с психическими расстройствами в психиатрическом стационаре «специализированного типа с интенсивным наблюдением» осуществляется в психиатрических больницах федерального подчинения, находящимися вне пределов Республики Коми.

Примечание:  В отношении больных к которым применены принудительные меры медицинского характера - принудительное лечение в психиатрическом стационаре того или иного типа, действует «Временная инструкция о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно-опасные деяния», утвержденная приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225.

Доставка больных в психиатрический стационар

Доставка больных в психиатрический стационар не входит в компетенцию больницы, не является ее функцией. Транспорта для доставки пациентов в ГУЗ «ОКПБ» и собственных бригад «Скорой психиатрической помощи» больница не имеет (это не предусмотрено нормативами).

Госпитализация в психиатрический стационар организуется медицинским персоналом. Психоневрологи оказывают амбулаторную психиатрическую помощь в городе или районе, где проживает больной. Это - диспансер участковые психиатры, районные наркологи, медперсонал психиатрических или наркологических кабинетов. Специализированные бригады психиатрической «Скорой медицинской помощи» вызываются гражданами при необходимости самостоятельно и обычным порядком - по телефону «03» бригадами скорой медицинской помощи.

В иных случаях больные доставляются сотрудниками полиции.

Прием больных в ГУЗ «ОКПБ» переводом из других лечебно-профилактических учреждений осуществляется по предварительному согласованию с администрацией больницы (главным врачом или с его заместителем по медицинской части). Такой перевод может быть осуществлен также на основании заключения врача-психиатра ГУЗ «ОКПБ», вынесенного им после консультации им больного в данном ЛПУ. При этом обязательно наличие соответствующего письменного заключения врача общего профиля (терапевта, хирурга или др.) об отсутствии соматических противопоказаний для перевода и своих рекомендаций по дальнейшему лечению.

Материалы подготовил:

Заместитель главного врача по медицинской части

К.Л. Коломейчук (тел. 95-50-27)

Источники и основная нормативная база:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями от …. 6 апреля,  21 ноября 2011 г.) – статьи 4, 5, 11 - 13, 14, 15, 28, 29, 30-36, 37, 40.

3. Федеральный закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации"

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. № 566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения"

5. Приказ Минздравмедпрома РФ от 11 апреля 1995 г. № 92 "Об утверждении правил "Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и  охраны труда".

6. Приказ Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225"О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи".

7. Приказ Министерства здравоохранения Саратовской области от 30.03.2011 г. № 389 «О порядке оказания психиатрической и наркологической помощи в Саратовской области и маршрутизации пациентов»

8. Приказ по ГУЗ «ОКПБ» от 20 января 2009 г. № 50 «О формировании  потоков пациентов психиатрического и наркологического профиля, поступающих в ГУЗ ОКПБ Святой Софии».

9. Приказ по ГУЗ «ОКПБ» от 8 мая 2009 г. № 141 «Об оформлении согласия пациента на госпитализацию и лечение, а также недобровольной госпитализации.

10. Приказ по ГУЗ «ОКПБ» от 30 сентября 2004 г.№ 145 «О койках и работе судебно-психиатрического экспертного отделения № 5».